2002年宁波市律师
实务理论研讨材料

医疗纠纷若干疑难问题的思考

作者：徐忠诚（浙江之星律师事务所）


医疗纠纷，从广义上来说，系指医患双方之间的一切争执，包括如医患之间关于医疗费用的争执、关于医疗态度的争执。台湾有名的一个案例就是病患要告一个台大的医生赔偿一亿台币名誉损害案。原告孩子得了罕见的遗传疾病，要求医生解释，医生随口讲句话：讲白一点就是你的种不好啦！结果患方觉得精神受到伤害，一状告到法院。但狭义的医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害所产生责任归属。
医疗纠纷逐年增多，已成为了社会关注的热点问题。据统计，北京市进行医疗事故鉴定的案例在2000年有明显增加，经市医疗事故鉴定委员会鉴定的案例达71例，而1997年仅为27例。广东省卫生厅1995年接到的医疗纠纷投诉为36宗，去年1-6月就有126宗；广州市卫生局接到的医疗纠纷投诉1995年为40宗，1998年为116宗。一些影响严重的医疗事故不断被爆光，引起了社会对医疗事故问题的普遍关注。应该说产生这种现象的原因是多方面的，其中一个重要的原因，是病人及家属希望得到社会舆论的支持和同情。众所周知，在处理医疗事故纠纷方面，由于我国由卫生行政机关起草的有关法规主要是从保护医疗单位利益出发的，缺少对病人权利足够的尊重和保护，因此病患方往往处于一种相当不利的地位。更由于病人及家属对一些医疗事故鉴定公正性的怀疑或失望，以致他们不得不求助社会舆论的力量。医疗纠纷发生后，还有许多病人及其家属采取一些较为冲动或激烈的方式来处理，致使纠纷不断恶化。北京的医生被打，湖北的医生被杀，重庆的医院被炸等等。以上情况得以发生，除了医患各方主观原因以外，还存在医疗纠纷处理路径不畅的制度缺陷。近年来，随着法律制度的逐步完善，患者取证难、举证责任重等问题已经初步得以解决，但尚有医疗纠纷诉讼前置程序、医疗鉴定与法医鉴定的争议以及损害赔偿如何适用法律等难点。
（一）医疗纠纷诉讼程序。
医疗事故鉴定委员会的鉴定与卫生行政部门的处理应否为法院受理案件的前置程序。最高人民法院发布的、关于人民法院如何受理医疗事故争议案件的司法解释有：1、《关于当事人对医疗事故鉴定结论有异议又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的案件应否受理问题的复函》（1990年11月7日）。2、《关于适用若干问题的意见》（1992年7月14日）。3、《关于对"当事人以卫生行政部门不履行法定职责为由提起行政诉讼人民法院应否受理"的答复》（1995年6月14日）。
根据上述司法解释，法院对于医疗纠纷案件的受理可分为以下几种情况：（1）病员及其亲属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。（2）当事人对医疗事故鉴定结论虽有异议，但不申请重新鉴定，而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的，如符合《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，人民法院应作为民事案件受理（民事诉讼）。（3）病员及其亲属对医疗事故技术鉴定委员会作出的医疗事故结论没有意见，仅要求医疗单位就医疗事故赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应予受理（民事诉讼）。（4）如果当事人对卫生行政机关做出的医疗事故处理决定不服依法向人民法院提起行政诉讼的，人民法院应当受理（行政诉讼）。（5）医疗事故鉴定委员会已作出不属于医疗事故的最终鉴定，卫生行政部门对医疗争议拒绝作出处理决定，当事人以不履行法定职责为由依法向人民法院提起行政诉讼，人民法院应予受理（行政诉讼）。以上司法解释仍然没有明确未经医疗鉴定可否直接提起医疗损害赔偿诉讼。
国务院1987年《医疗事故处理办法》第十一条规定，病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议；也可以直接向当地人民法院起诉。《民事诉讼法》第一百十一条三款规定："依照法律规定，应当由其他机关处理的争议，告知原告向有关机关申请解决"。为此，司法实践中，有的地方法院规定以医疗事故鉴定委员会的鉴定作为向法院提起诉讼的前置程序。因此，鉴定结论常被作为法院审查起诉是否经过行政处理阶段，是否符合起诉条件的依据。有的法院甚至规定只有被医疗事故鉴定委员会确定为医疗事故和差错的医疗事故纠纷法院才受理。
病员及其家属本来就对卫生行政机关组织的鉴定机构多有不信任，经常发生逾期未作出鉴定结论或者鉴定结果明显不公的现象，促使患方去寻求其他解决途径。2000年4月13日，邱翠琼诉广州市妇婴医院助产婴儿死亡医疗纠纷案，越秀区法院对邱翠琼的诉讼不予受理，理由是未经医疗事故鉴定。邱翠琼夫妇不服，遂向广州市中级人民法院反映，中院的答复：必须先进行医疗事故鉴定，法院才能受理。邱翠琼夫妇上书广东省高级人民法院，指出越秀区法院及广州市中级人民法院的做法与《民事诉讼法》第108条相抵触，申请广东省高级人民法院对此予以纠正。广东省高级人民法院有两种截然不同的观点：一种观点认为，当事人的起诉符合《民事诉讼法》的规定，法院应予受理。另一种观点认为，医疗事故鉴定是法院受理当事人起诉的前提条件，没有“事故鉴定”法院不应受理。广东高院于2000年6月26日向最高法院发函请示。2001年1月19日,最高人民法院研究室对广东省高级人民法院复函称：《关于人民法院可否直接受理未经医疗事故技术鉴定委员会鉴定的医疗损害赔偿案件》收悉。经研究，同意你院第一种意见，即人民法院可以受理余卫华、邱翠琼起诉的医疗损害赔偿案件。
从严格意义上说，最高人民法院研究室的复函不属司法解释，不具有普遍约束力，但是该复函内容正确，根据我国《立法法》第八条(九)项关于诉讼制度事项只能制定法律的规定，《民事诉讼法》第一百十一条所指的法律应当作狭义解释，即行政法规不得做出限制诉权的规定。
2002年9月1日施行的国务院《医疗事故处理条例》第四十六条规定：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即实行过错推定和因果关系推定，因而医疗事故鉴定结论属于医疗机构举证责任倒置的范围，不必由受害人举证。以上规定已赋予患方在未经医疗事故鉴定即可以直接向法院起诉的权利。
(二)医疗鉴定与法医鉴定之争。
医疗鉴定是处理医患纠纷的关键事实依据，现行医疗鉴定形式使鉴定结论的科学性、公开性、可信度、乃至它的法律效力大打折扣。因为，医疗鉴定机构系医疗机构的上级主管部门，即与纠纷的一方存在利害关系，其鉴定难以令人信服。现行医疗鉴定机构大都由卫生行政部门主持，吸收医院领导、医生组成，且对鉴定结论采取少数服从多数的行政组织原则做出，鉴定人不必为自己所主张的观点负责，也不必为这种少数服从多数的行政行为负责,无需出庭作证。在客观上形成医患双方处于不平等的地位，往往导致医患纠纷升级为群众对卫生行政部门的不满。医疗鉴定结论仅判断是否构成医疗事故，无法查明是否具备侵权民事责任的构成要件。法院采信时缺乏可操作性。根据《医疗事故处理办法》第十三条规定，存在争议的地区级、县级医疗鉴定，不能作为处理依据，还需通过第三次省级的医疗鉴定。程序繁杂、旷日持久。于是全国不少地方法院采用法医学鉴定，1998年对92例医疗损害赔偿案件的调查报告显示，法院采信法医鉴定结论的16.30%。绕过医疗事故鉴定、法医鉴定取代医疗事故鉴定,成为热门新闻。
1999年11月，四川泸州中院制定了《关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见（试行）》，明文规定：“医疗事故鉴定委员会和法庭科学技术鉴定所对医疗损害因果关系的鉴定结论，均为诉讼证据，二者没有级别之分，证明力大小之分，具体采信何种鉴定结论作定案证据，由法庭根据案件事实予以确定"。卫生部门对该《意见》反应强烈，反对的理由主要是，第一，只有医疗事故鉴定是唯一合法的，法医鉴定不合法；第二，法医不懂临床医学。对于第一点：法医鉴定只是一个专业鉴定，“唯一证据"无根据。最高人民法院李国光副院长在全国民事审判工作会议上的讲话中指出，医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。对于法医不懂临床医学之说，医疗事故鉴定固然有其特殊性，医疗专业问题，可以请鉴定专家与医疗专家对此论证。但鉴定与治疗虽有共性，但也有其特殊性，一个好医生不一定就是一个好的鉴定人员，如同顶级足球运动员不一定就是裁判高手一样。司法鉴定门类繁多，包括多种学科的技术鉴定，如DNA鉴定、声纹、痕迹鉴定等，但是司法鉴定人员并非专业搞DNA学、声纹学等专家，他们只是具有相关知识，如遇疑难问题时，可请教更权威的专业科学家，而非将鉴定完全交给科学家去完成，法医鉴定是司法鉴定的一种，唯有如此才能保证其公正性和科学性。其实法医为刑事案件做鉴定、为非法行医引起的医疗损害、故意的医疗损害做鉴定，均属医疗损害鉴定，与医疗纠纷案件所要鉴定的内容并无差别，也需临床医学知识。
因法医和双方当事人无利害关系，法医鉴定比起医疗事故鉴定的公正性更强是不言而喻的。拥有基础医学知识的法医对专家的意见汇总、整理、筛选后，运用法学知识、鉴定学知识得出结论较单纯医学专家的意见更具有科学性和操作性。法医对其鉴定负有特定责任，比其他人作伪证的几率为小。
两种鉴定方法有差异。事故鉴定委员会只鉴定是不是医疗事故，使用卫生系统的标准；而司法鉴定是按法医鉴定的办法，它只认定：一、有没有不良后果；二、医方有无过错；三、过错与不良后果之间是否有因果关系,以及存在何种程度的因果关系。于是，同一个案例，医疗事故鉴定委员会认为不是医疗事故的，司法鉴定可能会认定医院负全责。如1993年3月中旬，刚过花甲之年的潘树云因前列腺增生导致下尿道梗阻，院方却当作胃病治疗。后来，潘的病情发展为下尿路梗阻性慢性肾功能不全。收院治疗期间对潘的肾病症状没有引起重视，反而错误地使用老年人和肾功能不全者慎用的庆大霉素。同年9月4日，潘树云转院治疗，发现自己的肾功能已严重受损。1995年11月、1996年7月，长宁区和上海市两级医疗事故鉴定委员会先后作出鉴定结论，均认为院方用药有"原则错误"，但没有客观依据证明这种用药错误明显加重了潘树云的肾功能损害，因此不属医疗事故。终审判决却认为，院方在潘树云住院前的诊疗行为属误诊，在潘住院后，又对他使用庆大霉素，"存在误治"。这种误诊、误治的医疗过失行为与潘树云目前伤情有因果关系，院方应当对其行为引起的损害后果承担相应民事责任。判令"长中心"赔偿潘树云15.6万余元，并保留潘就今后的医疗费继续起诉主张的权利。再如，笔者所代理的陈满堂诉红十字台胞医院医疗损害赔偿案，原告儿子是大学生，患麻疹住院期间并发麻疹性脑炎，医院未对症治疗、不仔细观察、不当护理，耽误救治时机，三天后转院抢救无效死亡。县、市两级医疗事故鉴定委员会先后作出鉴定结论，均认为并发症不构成医疗事故。经申请后法医作出院方有过错且其过错行为与患者死亡有一定因果关系的鉴定。同一案件，若医疗事故鉴定委员会的鉴定和司法鉴定的结论截然相反，这两份鉴定同为证据，有同等效力，应由法官决定如何采信。值得指出，《医疗事故处理条例》已经对医疗事故鉴定的主体、程序、内容等均比原来《医疗事故处理办法》作了很大改进。然而医学会系民间团体，行政法规能否设定医学会的责任或义务，强制要求其组织医疗事故技术鉴定值得商榷。
（三）医疗损害赔偿案件的适用法律问题。
《医疗事故处理办法》规定：“医院出现医疗事故，给予患者一次性补偿”。而司法实践已突破此项规定将医疗过失纳入我国民法通则进行调整，按照过错责任原则，比照侵权行为对人身的伤害进行赔偿。
卫生部门则认为医疗事故与一般民事案件性质不尽相同。技术事故的责任主体是"救治人"，其应负责任是因为"保护失当"，应只负"保护失当所致损害"的责任。因而现行《医疗事故处理办法》规定的区别于一般民法意义上赔偿责任的"一次性经济补偿"，是合情理的。尤其作为公益性福利事业定性的医院如若发生技术性过失，此规定有其存在意义。医疗作为人命关天的高风险行业，目前国内尚无医疗风险收费、医疗风险保险、医疗赔偿基金等配套保障体系，许多医疗服务项目实际只是按成本收费，医院补偿机制不健全。就此特点，现行《医疗事故处理办法》规定追究责任人行政责任，承担行政补偿，符合民法公平的原则，是合理的。
有学者认为，《医疗事故处理办法》中第十八条“一次性补偿”的规定与《民法通则》关于民事损害赔偿的规定是相抵触的。面对现有的法律冲突，要作出公正、妥当的判决，切实保护受害者合法权利，因此法院裁判医疗损害赔偿案件，可以适用《民法通则》的规定。
最高人民法院（１９９２年３月２４日复函天津市高院）司法解释认为：《医疗事故处理办法》和天津市《医疗事故处理办法》实施细则“与《民法通则》中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的”。法院审理医疗损害赔偿案件应适用二者的规定。解释文件将二者并列，并非必须“同时适用”二者的规定，而是可以适用《民法通则》。李国光副院长在全国民事审判工作会议上委婉指出：《医疗事故处理办法》“一次性补偿”的规定属于行政处理和民事赔偿相结合的办法，更多的是将损害赔偿纳入行政处理程序中。这种处理办法，已经与社会主义市场经济条件下对民事权利的保护要求不相适应。从而法院裁判医疗损害赔偿案件，可以适用《民法通则》的规定。
医疗损害赔偿是否可以适用《消费者权益保护法》，这又是一个法律适用上的争议问题。四川省彝家少妇曲洗在雷马屏监狱医院妇产科施行清宫术时，医生误致曲洗宫破肠漏。经过一年多，四川省雷波县人民法院适用《消费者权益保护法》审结了这起医疗事故损害赔偿纠纷案。成为全国首例法院适用《消费者权益保护法》审结的一起医疗事故损害赔偿纠纷案。2001年1月1日起正式实施的《浙江省实施办法》把医患关系纳入消费者权益保护的范围，昭示医院、医生与就诊患者的关系，就是医务人员、医疗产品与消费者的关系。然而在理论上和司法实践中仍将是一个长期争论的问题。限于篇幅恕不详述。
（四）结语
为了减少医疗过失，应通过立法明确医生的注意义务和其他特定义务，并赋予医师为诊疗护理行为时有一定程度的“自由裁量权”。对诊疗护理合理风险可免责,以鼓励新药、新技术的应用和向“未知领域”探索。鉴于医疗损害赔偿制度属于基本民事制度组成部分，根据《立法法》第八条规定只能制定法律加以规范。界定最高赔偿额，赔偿金额宜与交通事故赔偿标准相接近，以平衡医患双方利益。通过实行医疗过失责任保险，将医疗事故纳入保险范围，通过保险的分配机制，由社会全体成员分担风险。
文化部


文化部关于加强网络文化市场管理的通知

文市发[2002]10号


随着我国经济发展，科技进步，网络文化市场迅速发展，“网吧”等互联网上网服务营业场所明显增多，网上文化产品经营活动日趋活跃，对于交流信息、学习科技、传播文明，提高全民族科学文化素质，发挥了积极作用。但是由于与之相应的法律法规不健全，监控手段不完备，管理措施不落实，一些单位和提供互联网上网服务的营业场所，利用互联网从事违法违规经营活动也日渐增多。其突出表现为：通过互联网传播和销售走私、盗版的非法音像制品；拍卖和销售假冒伪劣及侵犯他人著作权的艺术品；网络游戏中充斥色情、赌博、暴力、愚昧迷信等不良内容；“网吧”等互联网上网服务营业场所无证经营、未成年人违规进入和经营非网络游戏等现象相当严重。这些现象损害了方兴未艾的网络文化市场，对文化市场的管理提出了严峻挑战。

党中央、国务院高度重视互联网新闻宣传和信息内容安全管理工作，并提出了具体要求，明确了各有关管理部门的职责分工。文化部负责对利用互联网经营艺术品、音像制品、网络游戏、演出活动及“网吧”等互联网上网服务营业场所的日常监督，并实行经营许可证管理。中央编制部门根据职责分工增加了文化部的人员编制,文化部为此增设了网络文化处，负责全国网络文化市场的规划、建设与管理。


为贯彻落实党中央、国务院对互联网管理工作的指示精神，根据国务院整顿和规范市场经济秩序工作会议的要求和全国整顿和规范文化市场秩序电视电话会议的总体部署，切实加强网络文化市场的管理，现将有关事项通知如下：

一、各级文化行政部门作为网络文化市场的主管部门，要以对党、对国家、对人民高度负责的态度，认真贯彻“积极发展、加强管理、趋利避害、为我所用”的方针，统一思想，提高认识，高度重视，切实加强网络文化市场管理。要加强调查研究，进一步明确对利用互联网经营艺术品、音像制品、网络游戏、演出活动及“网吧”等互联网上网服务营业场所的管理思路，制定发展规划，完善管理法规，使网络文化市场健康有序、规范发展。

二、各级文化行政部门要在当地党委和政府的领导下，积极取得编制部门、财政部门的支持，尽快解决网络文化市场管理机构编制、人员和经费等问题，充实配备必要的专业技术人员和网络文化市场管理人员,建成一支政治过硬、业务精通，精干、高效、廉洁的网络文化市场管理队伍。

三、努力推进全国网络文化市场监督管理系统的建设。各地文化行政部门要针对网络文化市场存在的问题，深入研究、充分论证，建立、健全全国网络文化市场监控管理系统，形成统一、高效、便捷的网络文化市场管理平台。同时，与有关部门相互配合，安装内容信息安全和管理软件，增强对各种有害信息的检测和封堵能力，提高对“网吧”等互联网上网服务营业场所管理的有效性和可操作性。

四、要加强对利用互联网经营艺术品、音像制品、网络游戏、演出活动的日常监督，实行文化经营许可证制度。要迅速查清利用互联网经营文化产品和传播文化信息的单位或者网站的情况。严厉打击网上经营走私、盗版音像制品和假冒伪劣及侵犯他人著作权的艺术品的活动，坚决清除色情、赌博、暴力、愚昧迷信的网络游戏。凡发现有违法经营活动的，应依照有关管理法规予以处罚。

五、根据互联网有害信息专项清理整治工作的部署，文化部决定2002年5月10日至10月1日在全国开展“网吧”等互联网上网服务营业场所专项治理行动。各地要对现有“网吧”等互联网上网服务营业场所进行彻底清查，清除各种有害信息，重新审核登记。

凡符合《互联网上网服务营业场所管理办法》，证照齐全，经审核符合规定条件的，可换发《文化经营许可证》。对证照齐全，经审核不符合规定条件的，或证照不全的，限期停业整顿。经整顿仍然不能达到规定条件的，一律关闭。对无证经营的，提请工商行政管理部门一律取缔。重新审核登记合格的或予以取缔的“网吧”等互联网上网服务营业场所由主管部门一并向社会公告。

重新审核登记工作，由县（区、市）以上（含）文化行政部门进行初审，经省（自治区、直辖市）文化行政部门终审后，统一换发由文化部监制的《文化经营许可证》。


从本通知发布之日起，至专项治理行动结束，各地一律停止审批新的“网吧”等互联网上网服务营业场所。

六、对“网吧”等互联网上网服务营业场所要从严审核、控制总量、合理布局、优化结构，加强宏观管理和调控力度，反对一哄而起，盲目发展。各地应根据当地实际情况，制定本辖区内每一“网吧”等互联网上网服务营业场所的计算机设备总数及占地面积标准，但直辖市、省会城市和计划单列市的每一场所的计算机设备总数不得少于60台，且每台占地面积不得少于２平方米；直辖市、省会城市和计划单列市以下的地区，每一场所的计算机设备总数不得少于３０台，且每台占地面积不得少于２平方米。西部地区可以参照以上标准，适当下调计算机设备总数，但每台占地面积标准不变。

所有“网吧”等互联网上网服务营业场所必须按照《公共娱乐场所消防安全管理规定》制定安全措施，要有防火设备和疏散通道。

不得在中小学校周边直线距离２００米内开设“网吧”等互联网上网服务营业场所。不得设立集中经营场所或集中经营街区。

七、“网吧”等互联网上网服务营业场所必须实行消费者入场登记制度和场地巡查制度。允许未成年人在国家法定节假日及寒暑假每日8时-20时进入“网吧”等互联网上网服务营业场所，但在线时间不得超过3小时。16周岁以下的未成年人进入，必须由其监护人陪伴。“网吧”等互联网上网服务营业场所不得容留未成年人夜间上网。凡违反规定的，由文化行政部门吊销该场所的《文化经营许可证》。其场所法定代表人和主管人员三年内不得从事“网吧”等互联网上网服务营业场所的经营活动。

八、对“网吧”等互联网上网服务营业场所的经营管理人员要进行管理法规、职业道德、业务规范等方面的培训，经考核合格者，发给培训证书。做到持证上岗、规范经营、文明服务。要严格审核经营者的从业资格，凡受过刑事处罚或者曾因违反文化市场法规被吊销《文化经营许可证》单位的法定代表人和主管人员，一律不得担任“网吧”等互联网上网服务营业场所的法定代表人和主管人员。

九、各级文化行政部门要明确职责、落实任务。积极主动与公安、工商、电信等互联网管理有关部门相互配合与支持，形成合力，齐抓共管，切实做好网络文化市场的管理工作。对网络文化市场要实行专职专人专门管理，对所辖区域内出现的问题，应尽快解决，不得推诿、扯皮。凡出现问题长期得不到解决，社会反响强烈，造成严重后果的，要追究主管部门领导和主要负责人的行政责任。

十、积极开展文明上网工程建设，倡导网上文明行为。联合工、青、妇等社会各界，大力推进“文明网吧”、“放心网吧”等网络文明活动，形成文明上网的道德规范和舆论环境。学校、家长要共同担负起帮助教育青少年的社会责任，各地可以聘请学生家长和社会各界热心教育的人士作为“网吧”等互联网上网服务营业场所的义务监督员，监督“网吧”等互联网上网服务营业场所的经营行为，引导中小学生树立积极向上、求知好学的上网风尚，使“网吧”等互联网上网服务营业场所真正成为传播先进文化，塑造美好心灵，弘扬社会正气，普及科技知识，倡导科学精神的文化阵地。

2002年5月10日